Cały świat dziś mówi o Angelinie Jolie! Jedni chwalą a inni krytykują Jej decyzję. Takie zdanie przewijało się przez wiadomości w radiu TokFM. Przypomnijmy - Angelina Jolie poddała się profilaktycznemu usunięciu obu gruczołów piersiowych, gdyż wykryto u niej dziedziczną mutację predysponującą do raka piersi.
Jak się do tego odnieść? Chwalić czy ganić? A może napisać parę słów o medialnych komentarzach w tej sprawie? Spróbujmy uporządkować informacje.
Mutacja BRCA1, którą wykryto u Artystki jest czynnikiem poważnego ryzyka nowotworów piersi i jajnika. Zwiększa również ryzyko zachorowania na inne nowotwory (endometrium, trzustki i jeszcze inne), ale ich częstość jest znacznie mniejsza. Nie da się jednoznacznie oszacować, jakie jest indywidualne ryzyko zachorowania, gdyż ono kumuluje się wraz z wiekiem - im dłużej człowiek żyje, tym większa szansa, że zachoruje. Amerykańskie obserwacje epidemiologiczne  wskazują, iż w przeliczeniu na populację dożywającą 70 roku życia na raka piersi może zachorować 35-84% nosicielek genu a na raka jajnika 10-50%.
Dlaczego takie rozbieżności? Na zachorowanie mają wpływ także inne czynniki - przede wszystkim przebycie ciąży i karmienia piersią, stosowanie leków z hormonami płciowymi a także "nieswoiste" czynniki jak waga, palenie i inne.
Który z wymienionych nowotworów jest wiÄ™kszym problemem? I tu niespodzianka - wcale nie nowotwór piersi, lecz jajnika. Chociaż czÄ™stość zachorowania naÅ„ jest mniejsza - możliwoÅ›ci diagnostyki i leczenia sÄ… o wiele mniejsze, rokowanie gorsze. WystÄ™puje też zazwyczaj w mÅ‚odszym wieku. Z tego co wiem (proszÄ™ o korektÄ™, jeżeli nie mam racji) matka Angeliny zmarÅ‚a wÅ‚aÅ›nie na raka jajnika.Â
Dlaczego zatem nie dokonuje siÄ™ profilaktycznego usuniÄ™cia jajników (Å›ciÅ›lej jajników z jajowodami)? Dokonuje siÄ™ oczywiÅ›cie, ale z kilkoma zastrzeżeniami. Jakość życia osób po tym zabiegu nie jest najlepsza, o ile nie stosujÄ… hormonoterapii zastÄ™pczej (HRT), do której niekiedy sÄ… przeciwwskazania, zwÅ‚aszcza kardiologiczne. Szczegółowe przesÅ‚anki do decyzji  w tym schemacie.Â
W poradnictwie indywiduanym (w przeciwieństwie do badań statystycznych) musimy uwzględnić indywidualne preferencje pacjentki. I tutaj na czołowe miejsce wysuwa się sprawa leków zawierających hormony płciowe, czyli leków antykoncepcyjnych, ale przede wszystkim hormonoterapii zastępczej (HRT). Aktualnie ponad 1/3 życia kobiety to życie po menopauzie, są kontrowersje co do możliwości przedłużenia życia poprzez hormonoterapię zastępczą, natomiast nie ma wątpliwości co do polepszenia komfortu życia poprzez stosowanie tychże środków. U osoby czynnej zawodowo, prowadzącej aktywny ryb życia  - możliwość bezpiecznego stosowania HRT jest sprawą kluczową, jeżeli nie ma czynników ryzyka nie należy odmawiać kobietom prawa do tego leczenia, pod tym kątem należy planować strategię ochrony zdrowia.
A co ze stosowaniem hormonów pÅ‚ciowych u osób  z BRCA1? W stosunku do raka jajnika sÄ… przesÅ‚anki pozwalajÄ…ce twierdzić, iż leczenie hormonami pÅ‚ciowymi (zarówno OC jak i HTR) zmniejsza ryzyko zachorowania.Â
Bardziej skomplikowana sytuacja jest w przypadku raka piersi. Publikacje naukowe wykazujÄ… tutaj zadziwiajÄ…cÄ… różnicÄ™ zdaÅ„. IstniejÄ… obserwacje (link powyżej) wykazujÄ…ce brak wpÅ‚ywu takiego leczenia na ryzyko zachorowania u nosicielek mutacji, byle tylko stosowaÅ‚y leki nowszej generacji, istniejÄ… publikacje wykazujÄ…ce wzrost ryzyka zachorowania o ponad 200% (ryzyko wzglÄ™dne RR 2,38), istniejÄ… wreszcie publikacje wykazujÄ…ce zmniejszenie ryzyka w przypadku HRT i to o prawie 50% (iloraz szans OR 0,58) na dodatek z udziaÅ‚em "naszego" profesora LubiÅ„skiego.Â
Dlaczego tak się dzieje? Pokochaj statystykę Drogi Czytelniku, wtedy Świat będzie łatwiejszy do zrozumienia. Nie można nie zwrócić uwagi na parametr statystyczny zwany przedziałem ufności (CI). Dla nosicielek mutacji jest on zadziwiająco szeroki - w ostatniej omawianej pracy 95% przedział ufności wynosi  0,35-0,98. Co to oznacza? Wyniki wśród nosicielek mutacji są bardzo rozproszone, grupa ta nie jest jednorodna, co w skrócie zostało omówione w odpowiedzi na przytoczoną pracę.
Reakcja na hormony płciowe zależy nie tyko od mutacji BRCA ale setek jak nie tysięcy innych czynników genetycznych, przede wszystkim mutacji w zakresie receptora estrogenowego. Bez szczegółowych, dostępnych tylko w placówkach eksperymentalnych badań trudno określić indywidualne ryzyko. W ogólnej populacji nosicielek BRCA1 notuje się koniec końców niewielki wzrost ryzyka zachorowania na raka piersi przy stosowaniu HRT (OR = 1.17, 95% CI = 1.12-1.23)
WracajÄ…c do Angeliny -
Na koniec najważniejsza sprawa - hormony!. Wielu komentatorów, również z tytułami profesorskimi akcentuje pozytywny wpływ leczenie hormonami płciowymi, stosowanymi po 30 r.ż. na redukcję ryzyka zachorowania na raka piersi u nosicielek BRCA1. Ma to być alternatywą wobec czynu Angeliny. W świetle zaprezentowanych danych nie można się z takim zdaniem zgodzić. Obserwacje dotyczące redukcji ryzyka mogły dotyczyć szczególnych grup i nie zostały w całej rozciągłości potwierdzone. Reakcja na estrogeny zależy od indywidualnych predyspozycji genetycznych i nie można o niej wnioskować tylko na podstawie BRCA1.
to w sumie niczego nie dokonał w tej naszej polskiej nauce. Lepiej być kontrowersyjnym niż nic nie robiącym krytykantem.
Powyżej komentarz w pewnej dyskusji na portalu Dolina Biotechnologiczna. Nie dotyczy on oczywiÅ›cie mojej skromnej osoby, ale ja też nic nie dokonaÅ‚em w polskiej nauce. ChciaÅ‚em tylko uprzedzić ewentualnÄ… krytykÄ™ - brak dokonaÅ„ naukowych nie oznacza braku wiedzy. Na dodatek nie jest siÄ™ przywiÄ…zanym do wÅ‚asnych odkryć i być może Å‚atwiej sporzÄ…dzić syntezÄ™.Â
Literatura:
Wspaniały przeglądowy artykuł zawierający prawie wszystko, a jak nie wszystko to obszerna literatura i "related citation" do niej zadowoli najbardziej wybrednego miłośnika wiedzy:
Bougie, O., & Weberpals, J. (2011). Clinical Considerations of BRCA1- and BRCA2-Mutation Carriers: A Review International Journal of Surgical Oncology, 2011, 1-11 DOI: 10.1155/2011/374012
Pozostałe ważne pozycje:
Iodice, S., Barile, M., Rotmensz, N., Feroce, I., Bonanni, B., Radice, P., Bernard, L., Maisonneuve, P., & Gandini, S. (2010). Oral contraceptive use and breast or ovarian cancer risk in BRCA1/2 carriers: A meta-analysis European Journal of Cancer, 46 (12), 2275-2284 DOI: 10.1016/j.ejca.2010.04.018
Figueiredo, J., Haile, R., Bernstein, L., Malone, K., Largent, J., Langholz, B., Lynch, C., Bertelsen, L., Capanu, M., Concannon, P., Borg, A., Børresen-Dale, A., Diep, A., Teraoka, S., Torngren, T., Xue, S., & Bernstein, J. (2009). Oral contraceptives and postmenopausal hormones and risk of contralateral breast cancer among BRCA1 and BRCA2 mutation carriers and noncarriers: the WECARE Study Breast Cancer Research and Treatment, 120 (1), 175-183 DOI: 10.1007/s10549-009-0455-5
Eisen, A., Lubinski, J., Gronwald, J., Moller, P., Lynch, H., Klijn, J., Kim-Sing, C., Neuhausen, S., Gilbert, L., Ghadirian, P., Manoukian, S., Rennert, G., Friedman, E., Isaacs, C., Rosen, E., Rosen, B., Daly, M., Sun, P., Narod, S., & , . (2008). Hormone Therapy and the Risk of Breast Cancer in BRCA1 Mutation Carriers JNCI Journal of the National Cancer Institute, 100 (19), 1361-1367 DOI: 10.1093/jnci/djn313
Eisinger, F., & Huiart, L. (2009). Re: Hormone Therapy and the Risk of Breast Cancer in BRCA1 Mutation Carriers JNCI Journal of the National Cancer Institute, 101 (4), 277-277 DOI: 10.1093/jnci/djn473