• utworzono
  • zmodyfikowano 15-05-2013

ResearchBlogging.org

Cały świat dziś mówi o Angelinie Jolie! Jedni chwalą a inni krytykują Jej decyzję. Takie zdanie przewijało się przez wiadomości w radiu TokFM. Przypomnijmy - Angelina Jolie poddała się profilaktycznemu usunięciu obu gruczołów piersiowych, gdyż wykryto u niej dziedziczną mutację predysponującą do raka piersi.

Jak się do tego odnieść? Chwalić czy ganić? A może napisać parę słów o medialnych komentarzach w tej sprawie? Spróbujmy uporządkować informacje.

Mutacja BRCA1, którą wykryto u Artystki jest czynnikiem poważnego ryzyka nowotworów piersi i jajnika. Zwiększa również ryzyko zachorowania na inne nowotwory (endometrium, trzustki i jeszcze inne), ale ich częstość jest znacznie mniejsza. Nie da się jednoznacznie oszacować, jakie jest indywidualne ryzyko zachorowania, gdyż ono kumuluje się wraz z wiekiem - im dłużej człowiek żyje, tym większa szansa, że zachoruje. Amerykańskie obserwacje epidemiologiczne  wskazują, iż w przeliczeniu na populację dożywającą 70 roku życia na raka piersi może zachorować 35-84% nosicielek genu a na raka jajnika 10-50%.

Dlaczego takie rozbieżności? Na zachorowanie mają wpływ także inne czynniki - przede wszystkim przebycie ciąży i karmienia piersią, stosowanie leków z hormonami płciowymi a także "nieswoiste" czynniki jak waga, palenie i inne.

Który z wymienionych nowotworów jest większym problemem? I tu niespodzianka - wcale nie nowotwór piersi, lecz jajnika. Chociaż częstość zachorowania nań jest mniejsza - możliwości diagnostyki i leczenia są o wiele mniejsze, rokowanie gorsze. Występuje też zazwyczaj w młodszym wieku. Z tego co wiem (proszę o korektę, jeżeli nie mam racji) matka Angeliny zmarła właśnie na raka jajnika. 

Dlaczego zatem nie dokonuje się profilaktycznego usunięcia jajników (ściślej jajników z jajowodami)? Dokonuje się oczywiście, ale z kilkoma zastrzeżeniami. Jakość życia osób po tym zabiegu nie jest najlepsza, o ile nie stosują hormonoterapii zastępczej (HRT), do której niekiedy są przeciwwskazania, zwłaszcza kardiologiczne. Szczegółowe przesłanki do decyzji  w tym schemacie. 

W poradnictwie indywiduanym (w przeciwieństwie do badań statystycznych) musimy uwzględnić indywidualne preferencje pacjentki. I tutaj na czołowe miejsce wysuwa się sprawa leków zawierających hormony płciowe, czyli leków antykoncepcyjnych, ale przede wszystkim hormonoterapii zastępczej (HRT). Aktualnie ponad 1/3 życia kobiety to życie po menopauzie, są kontrowersje co do możliwości przedłużenia życia poprzez hormonoterapię zastępczą, natomiast nie ma wątpliwości co do polepszenia komfortu życia poprzez stosowanie tychże środków. U osoby czynnej zawodowo, prowadzącej aktywny ryb życia  - możliwość bezpiecznego stosowania HRT jest sprawą kluczową, jeżeli nie ma czynników ryzyka nie należy odmawiać kobietom prawa do tego leczenia, pod tym kątem należy planować strategię ochrony zdrowia.

A co ze stosowaniem hormonów płciowych  u osób  z BRCA1? W stosunku do raka jajnika są przesłanki pozwalające twierdzić, iż leczenie hormonami płciowymi (zarówno OC jak i HTR) zmniejsza ryzyko zachorowania. 

Bardziej skomplikowana sytuacja jest w przypadku raka piersi. Publikacje naukowe wykazują tutaj zadziwiającą różnicę zdań. Istnieją obserwacje (link powyżej) wykazujące brak wpływu takiego leczenia na ryzyko zachorowania u nosicielek mutacji, byle tylko stosowały leki nowszej generacji, istnieją publikacje wykazujące wzrost ryzyka zachorowania o ponad 200% (ryzyko względne RR 2,38), istnieją wreszcie publikacje wykazujące zmniejszenie ryzyka w przypadku HRT i to o prawie 50% (iloraz szans OR 0,58) na dodatek z udziałem "naszego" profesora Lubińskiego. 

Dlaczego tak się dzieje? Pokochaj statystykę Drogi Czytelniku, wtedy Świat będzie łatwiejszy do zrozumienia. Nie można nie zwrócić uwagi na parametr statystyczny zwany przedziałem ufności (CI). Dla nosicielek mutacji jest on zadziwiająco szeroki - w ostatniej omawianej pracy 95% przedział ufności wynosi  0,35-0,98. Co to oznacza? Wyniki wśród nosicielek mutacji są bardzo rozproszone, grupa ta nie jest jednorodna, co w skrócie zostało omówione w odpowiedzi na przytoczoną pracę.

Reakcja na hormony płciowe zależy nie tyko od mutacji BRCA ale setek jak nie tysięcy innych czynników genetycznych, przede wszystkim mutacji w zakresie receptora estrogenowego. Bez szczegółowych, dostępnych tylko w placówkach eksperymentalnych badań trudno określić indywidualne ryzyko. W ogólnej populacji nosicielek BRCA1 notuje się koniec końców niewielki wzrost ryzyka zachorowania na raka piersi przy stosowaniu HRT (OR = 1.17, 95% CI = 1.12-1.23)

Wracając do Angeliny - trudno się oprzeć wrażeniu jałowości wielu komentarzy. Nie wiemy jak szczegółowe badania genetyczne wykonano, jakie jest ryzyko stosowania u niej HRT, które być może chciałaby w przyszłości stosować. Na ile na Jej decyzje wpłynęły przesłanki zawodowe i kosmetyczne - profilaktyczna mastektomia daje znacznie lepsze efekty kosmetyczne niż operacja lecznicza, która może mieć różną rozległość.

Na koniec najważniejsza sprawa - hormony!. Wielu komentatorów, również z tytułami profesorskimi akcentuje pozytywny wpływ leczenie hormonami płciowymi, stosowanymi po 30 r.ż. na redukcję ryzyka zachorowania na raka piersi u nosicielek BRCA1. Ma to być alternatywą wobec czynu Angeliny. W świetle zaprezentowanych danych nie można się z takim zdaniem zgodzić. Obserwacje dotyczące redukcji ryzyka mogły dotyczyć szczególnych grup i nie zostały w całej rozciągłości potwierdzone. Reakcja na estrogeny zależy od indywidualnych predyspozycji genetycznych i nie można o niej wnioskować tylko na podstawie BRCA1.

to w sumie niczego nie dokonał w tej naszej polskiej nauce. Lepiej być kontrowersyjnym niż nic nie robiącym krytykantem.

Powyżej komentarz w pewnej dyskusji na portalu Dolina Biotechnologiczna. Nie dotyczy on oczywiście mojej skromnej osoby, ale ja też nic nie dokonałem w polskiej nauce. Chciałem tylko uprzedzić ewentualną krytykę - brak dokonań naukowych nie oznacza braku wiedzy. Na dodatek nie jest się przywiązanym do własnych odkryć i być może łatwiej sporządzić syntezę. 

Literatura:

Wspaniały przeglądowy artykuł zawierający prawie wszystko, a jak nie wszystko to obszerna literatura i "related citation" do niej zadowoli najbardziej wybrednego miłośnika wiedzy:

Bougie, O., & Weberpals, J. (2011). Clinical Considerations of BRCA1- and BRCA2-Mutation Carriers: A Review International Journal of Surgical Oncology, 2011, 1-11 DOI: 10.1155/2011/374012

Pozostałe ważne pozycje:

Iodice, S., Barile, M., Rotmensz, N., Feroce, I., Bonanni, B., Radice, P., Bernard, L., Maisonneuve, P., & Gandini, S. (2010). Oral contraceptive use and breast or ovarian cancer risk in BRCA1/2 carriers: A meta-analysis European Journal of Cancer, 46 (12), 2275-2284 DOI: 10.1016/j.ejca.2010.04.018

Figueiredo, J., Haile, R., Bernstein, L., Malone, K., Largent, J., Langholz, B., Lynch, C., Bertelsen, L., Capanu, M., Concannon, P., Borg, A., Børresen-Dale, A., Diep, A., Teraoka, S., Torngren, T., Xue, S., & Bernstein, J. (2009). Oral contraceptives and postmenopausal hormones and risk of contralateral breast cancer among BRCA1 and BRCA2 mutation carriers and noncarriers: the WECARE Study Breast Cancer Research and Treatment, 120 (1), 175-183 DOI: 10.1007/s10549-009-0455-5

Eisen, A., Lubinski, J., Gronwald, J., Moller, P., Lynch, H., Klijn, J., Kim-Sing, C., Neuhausen, S., Gilbert, L., Ghadirian, P., Manoukian, S., Rennert, G., Friedman, E., Isaacs, C., Rosen, E., Rosen, B., Daly, M., Sun, P., Narod, S., & , . (2008). Hormone Therapy and the Risk of Breast Cancer in BRCA1 Mutation Carriers JNCI Journal of the National Cancer Institute, 100 (19), 1361-1367 DOI: 10.1093/jnci/djn313

Eisinger, F., & Huiart, L. (2009). Re: Hormone Therapy and the Risk of Breast Cancer in BRCA1 Mutation Carriers JNCI Journal of the National Cancer Institute, 101 (4), 277-277 DOI: 10.1093/jnci/djn473

Kategorie: